新健社

會員申請表

(如患者和家屬也入會，請各自填寫一份會員申請表)

姓 名： ( □ 患者 / □ 家屬 / □其他)

性 別： 出生日期：

電 話：

地 址：

如是家屬，患者姓名： 關係：

領取綜援： □ 否 □ 是，綜援編號：

選擇分區： □九龍東 □九龍西 □新界西 □港島 □新界北 □新界東

如是患者，請填寫下列各項：

患者病發年份：

患者行動及健康狀況

□ 行動自如 □ 坐輪椅

□ 須用助行器(如拐扶、手叉) □ 言語表達困難

□ 偏癱(左邊/右邊)

申請人簽署： 日 期：

負責人填寫欄

負 責 人： 日 期：

收據編號： 經手人：

會員編號：

備註：為保護個人私隱權，各會員的資料只用於與機構的職能及活動直接有關的目的。

入會要求

(一) 基本會員

凡屬中風患者及其直系家屬皆可申請成為基本會員。

(二) 附屬會員

凡任何人士願意遵守本會會章，及贊同本會宗旨者，經會員評審組通過，

批核後，便可以成本會之附屬會員。

會費

基本會員及附屬會員每年之會費為港伍拾圓正。

凡綜援家庭，出示有關證明後可繳交一半會費。

請將劃線支票，抬頭「新健社」，或將費用

存入中銀集團儲蓄戶口039-740-1-015525-3連同銀行收據及入會表格寄回本社。

地址：九龍深水李鄭屋孝廉樓地下，香港復康會社區復康網絡轉